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泪道的应用解剖

作者:鼻部整形专家 来源:鼻部整形网 2010-03-20 点击:

  泪道的应用解剖

  泪道分为膜性泪道和骨性泪道两部分,是泪液的主要排泄通道, 前者则为骨管内粘膜组织所形成的管道,后者由骨质构成。

  

  (一)膜性泪道

  由泪小点、膜泪小管、泪囊和鼻泪管组成。

  泪小点:上、下睑缘的睫部和泪部交界处的睑后缘有一圆形隆起,色泽较周围组织浅,称泪乳头。上、下泪乳头中央可见一圆形小孔,称泪小点,为泪道的起始部位。一般上泪小点位于内眦颞侧6mm处,其方向为朝向下后;下泪小点位于内眦颞侧6.5mm处,其方向为朝向上后。因此闭睑时,上、下泪小点并不接触,而是互相错位,均浸在泪湖内。泪小点外观呈两个微突起的圆形或椭圆形孔,紧贴眼球表面,直径约0.2~0.3mm, 可以扩张5倍,周围环绕富有弹力纤维的致密结缔组织,起括约肌的作用。

  膜泪小管:为连接泪小点和泪囊的膜性小管,上起自泪小点,下止于泪囊,上下睑各一,直径0.3~0.5mm,可扩张至1.5mm,成人泪小管全长约10mm,上泪小管稍短。泪小管可分为垂直部和水平部两部分,垂直部与睑缘垂直,贯穿皮肤全厚,长约1.5-2mm。垂直部呈直角向内弯转,延续为水平部,长约8mm,两者交界处泪小管扩大,称泪小管壶腹部,约2mm。水平部起始的一段(约4~5mm)位于结膜下,距睑缘约1~2mm,后半段为水平走向,穿行于Horner肌间及内眦韧带之后,向内沿睑缘直达内眦部,在相当于睑内眦韧带水平,上、下泪小管相遇单独(约75%)或连成一短干(称泪总管,约25%, 亦有个体差异,美国学者报道约90%)从泪囊背外侧部,泪囊顶下方约2.5~3mm处进入泪囊,上泪小管向下内倾斜,下泪小管微向上内倾斜。

  泪小管的管壁很薄,内衬以复层鳞状上皮,无角化,上皮下富有弹力纤维,因此有伸展性,临床上行泪道扩张时可扩张至正常的3~5倍,但不可无限制扩张,防泪小管撕裂。垂直部泪小点周围有来自眼轮匝肌的纤维,具有括约肌作用,水平部周围有轮匝肌泪囊部呈螺旋状围绕。此段泪小管(下泪小管)如在外伤时撕裂,可仔细寻找断端,对其缝合。泪小管损坏超过5mm以上则不能结合。

  泪囊:其颞侧与泪小管或泪总管相连,下方与鼻泪管相延续。位于眶内侧壁前下方,由上颌骨额突和泪骨组成的泪囊窝内。泪囊腔正常时为一裂隙状膜样囊,呈楔形或近椭圆形,上端为盲端,较宽,下端较窄,上下长约12mm,宽4~7mm,其容积为1~3ml。从侧方观察,泪囊与泪囊窝向后倾斜15~25°,从前方看,泪囊稍向颞侧倾斜,与鼻泪管成一钝角。泪囊上1/3位于内眦韧带深部,下2/3位于内眦韧带后下方,顶端在内眦上方3~5mm。

  泪囊壁极薄,内邻骨性泪囊窝,以致在探针插到此处时,有碰到硬物的感觉。泪囊四周被眶骨膜包围,眶骨膜于泪后嵴处分为两层,深层衬于泪囊窝骨壁上,浅层覆盖在泪囊窝前后泪嵴间,形成泪筋膜。泪筋膜与泪囊间可见少许蜂窝组织,其间尚有细微的静脉丛,该静脉丛与鼻泪管周围的静脉丛相连。泪囊与四周组织的关系:上端直接和泪筋膜密切接触;鼻上方为前筛窦,有时筛窦向前下方伸展,给鼻腔泪囊吻合术带来一些困难;鼻下方与中鼻道对应;前上方为内眦韧带,较易暴露,手术时常以后者作为寻找泪囊的主要标志;前下方相当于内眦韧带下缘以下的部位,该处仅被以少许眼轮匝肌,一般泪囊脓肿容易在此处穿破形成瘘管;后方为泪筋膜和Horner肌;外下方下斜肌起始于该处眶底,少数肌纤维起自泪筋膜上;距内眦8mm的皮下有内眦动、静脉经过,垂直越过内眦韧带,动脉在鼻侧,静脉稍粗位于颞侧。

  膜鼻泪管:是泪囊向下的延续,位于骨鼻泪管内,上端与泪囊没有明显得分界,向下开口于下鼻道。鼻泪管可分为两部分:位于骨性管腔内的称为骨内部,细而长,约12.4mm,位于鼻腔外侧壁粘膜内的称为鼻内部,长约5.32mm。鼻泪管的形状差异很大,一般情况下,管腔呈裂隙状,总长约31~35mm,成人直径约4mm,儿童则为2mm,可以圆柱状扩张。鼻泪管下口位置变异也很大,常见的位置在下鼻道外侧壁,多位于下鼻甲附着处之下5~10mm,鼻底上方16mm,鼻前孔外缘后30mm处。

  鼻泪管外侧为上颌窦,有薄骨壁相隔;内侧为中鼻道侧壁,如果局部发生肿瘤、息肉等时,临床上出现泪溢现象。鼻泪管的鼻内部及下方开口的四周有丰富的静脉丛,一旦上呼吸道感染,粘膜充血肿胀,鼻泪管鼻内部和开口处受压,致使泪液不能排出也可导致泪溢。此外,鼻泪管内有许多膜性皱褶,又称瓣膜,者位于泪道下口处,呈半月形,称为Hasner瓣,它的存在使鼻泪管下端开口处的形状改变很大,当瓣膜开放时,开口呈圆形或椭圆形,直径约有3~4mm,而当瓣膜关闭时,则下口完全被阻塞,瓣膜的开闭还和眼睑的肌肉作用直接关联,闭眼时瓣膜也关闭,睁眼时瓣膜即先开放。此瓣膜还具有阻挡用力擤涕时空气和鼻腔分泌物进入鼻泪管的作用。

  (二)骨性泪道

  包括泪囊窝和鼻泪管两部分。泪囊窝位于眼眶内侧壁的前下方,是由前部的上颌骨额突与后部的泪骨形成的一个凹陷,它的前界即为上颌骨的前泪嵴,前下与眶缘相延续,后界为泪骨的后泪嵴,向上则与眼眶的内侧眶缘相续,向下向前以钩状图起止,此突与上颌骨的泪骨切迹构成鼻泪管上口。如果钩突发育良好,则鼻泪管的上口抬高,有时突很短,有时很长,可达到前泪嵴,甚至上颌骨的面部,有时钩状突可作为单独的泪骨出现,此突常被眶下动脉分支所穿过。泪囊窝的前部由上颌骨形成的部分厚而坚硬,但由泪骨所形成的后半部分则薄而脆弱,儿童期可有许多小孔,老年人因骨质吸收而变薄。泪囊窝下半部与鼻中道为邻,经过泪囊窝的后下1/4正好破入鼻中甲,是泪囊鼻腔吻合术做骨孔的位置,其上半部则与前组筛窦接近,在鼻泪道吻合术时若在该部位做骨孔,易误入筛窦,使手术失败。

  自泪囊窝直达下鼻道为鼻泪管,外壁为上颌骨的泪沟,内壁薄弱,由泪骨降突及下鼻甲的上行泪骨突构成,其上口由上颌骨钩状突与上颌骨形成,下端开口处在下鼻道顶部前1/3和后2/3交界处,相当于下鼻甲前端后方16mm,鼻底上方17mm处。鼻泪管的走向是向下稍偏后、偏外,其在下鼻道的开口处有很大变异,可前可后。男性骨鼻泪管粗短,女性细长,这可能是男性鼻泪管阻塞高发于女性的解剖因素。